原告

姓名：

性别：男□女□

出生日期：    年    月     日

民族：

工作单位：           职务：          联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：             职务：              联系电话：

代理权限： 一般授权口 特别授权□

无口

地址：

电话

是否接受电子送达

是口 方式：短信     微信    传真     邮 箱    其他    

否口

被告

名称

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       

职务：       联系电话：

统一社会信用代码

类型：有限责任公司口股份有限公司口 上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会□社会服务机构□  机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基层群众性自治组织法人口个人独资企业口  合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营□

1.是否主张工资支付

是口  否□

明细：

2.是否主张未签订书面劳动合同 双倍工资

是口  否□

明细：

3.是否主张加班费

是口  否□

明细：

4.是否主张未休年休假工资

是口  否□

明细：

5.是否主张未依法缴纳社会保险 费造成的经济损失

是口  否□

明细：

6.是否主张解除劳动合同经济补

偿

是□  否□

明细：

7.是否主张违法解除劳动合同赔

偿金

是口  否□

明细：

8.本表未列明的其他请求

9.诉讼费用承担

(金额及具体主张)

10.是否已经申请诉前保全

保全文书：

否口

1.劳动合同签订情况

(合同主体、签订时间、地点、合同名称等)

2.劳动合同履行情况

(入职时间、用人单位、工作岗位、工作地点、合同约定的每月工资数额及工资构成、办理社会保险的时间及险种、劳动者实际领取的每月工资数额及 工资构成、加班工资计算基数及计算方法、原告加班时间及加班费、年休假等 )

3.解除或终止劳动关系情况

4.工伤情况

 (发生工伤时间、工伤认定情况、工伤伤残等级、工伤费用等)

5.劳动仲裁相关情况

 (申请劳动仲裁时间、仲裁请求、仲裁文书、仲裁结果等)

6.其他相关情况

(如是否农民工)

答辩人

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务：      联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口个人独资企业口合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□  (控股口参股口)民营□

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：              职务

代理权限：一般授权口 特别授权□

联系电话

无口

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是口  方式：短信    微信       传真       邮箱    

其他         

否□

答辩事项和依据

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对工资支付诉请的确认和异议

确认口   异议口

事由：

2.对未签订书面劳动合同双倍工资诉请的确认和异议

确认口   

异议口

事由：

3.对加班费诉请的确认和异议

确认口   异议口

事由：

4.对未休年休假工资诉请的确认 和异议

确认口

事由：

异议口

5.对未依法缴纳社会保险费造成 的经济损失诉请的确认和异议

确认口 事由：

异议口

6.对解除劳动合同经济补偿诉请

的确认和异议

确认口

事由：

异议口

7.对违法解除劳动合同赔偿金诉 请的确认和异议

确认口

事由：

异议口

8.对劳动仲裁相关情况的确认和 异议

确认口

事由：

异议口

9.其他事由

10.答辩的依据

法律及司法解释的规定，要写明具体条文

11.证据清单(可另附页)

附页

说明：

原告

姓名：刘某某

性别：男口女☑

出生日期：   1973年XX月XX日

民族：汉族

委托诉讼代理人

有☑

姓名：汪某某

单位：XX律师事务所  职务：律师  联系电话：XXXXX

代理权限：一般授权☑   特别授权□

无口

件人、电话

地址：北京市大兴区XX路XX号

收件人：汪某某

电话：XXXXXX

是否接受电子送达

是☑方 式 ：短信 XXXXX 微信  传真    邮箱    其他  

否口

被告

名称：北京XX公司

住所地(主要办事机构所在地):北京市平谷区XX路XX号

注册地/登记地：北京市平谷区XX路XX号

法定代表人/主要负责人：张某某  职务：董事长  联系电话：XXXXX 统一社会信用代码：

类型：有限责任公司☑股份有限公司口 上市公司□其他企业法人口  事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构口  机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基层群众性自治组织法人口  个人独资企业口合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营☑

诉讼请求和依据

1.是否主张工资支付

是口  否☑

明细：

2.是否主张未签订书面劳动合同 双倍工资

是☑否□

明细：11个月第二倍工资共计33000元

3.是否主张加班费

是口  否☑

明细：

4.是否主张未休年休假工资

是口  否☑

明细：

5.是否主张未依法缴纳社会保险 费造成的经济损失

是口  否☑

明细：

6.是否主张解除劳动合同经济补 偿

是☑否□

明细：3000元

7.是否主张违法解除劳动合同赔 偿金

是口  否☑

明细：

 无

9.诉讼费用承担

全部诉讼费用由被告承担

10.是否已经申请诉前保全

是口

保全法院：

保全文书：

否☑

事实和理由

1.劳动合同签订情况

未签订书面劳动合同，经劳动仲裁确认存在劳动关系

2.劳动合同履行情况

3.解除或终止劳动关系情况

合同期满后，因北京XX公司不同意续签合同，2020年XX月XX日，劳动关系终止。

4.工伤情况

无

5.劳动仲裁相关情况

刘某某2020年XX月XX日申请劳动仲裁，请求确认其自2019年XX月XX日至2020年XX月XX日与北京XX公司存在劳动关系；北京XX公司向其支付未签书面劳动合同而应支付的第二倍工资33000元；北京XX公司向其支付解除劳动关系经济补偿3000元。北京市XX区劳动人事争议仲裁委员会于2020年XX月XX日作出XXX号 裁决书，确认北京XX公司与刘某某在2019年XX月XX日至2020年XX月XX日存在劳动关系，并驳回了刘某某其他仲裁请求。

 6.其他相关情况

 无

7.诉请依据

《中华人民共和国劳动合同法》第7条、第10条、第44条、第46条、第47条、第82条

 8.证据清单(可另附页)

 附页

说明：

案号

(2021)京XX民初XX号

案由

劳动争议

当事人信息

答辩人

名称：北京XX公司

住所地(主要办事机构所在地):北京市平谷区XX路XX号  注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：张某某  职务：董事长  联系电话：XXXXX

统一社会信用代码：XXXXXXXXXX

类型：有限责任公司☑股份有限公司口 上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□  机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口  个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营☑

委托诉讼代理人

有☑

件人、电话

地址：北京市平谷区XX路XX号

收件人：肖某某

电话：XXXXX

是否接受电子送达

是口  方式：短信   微信   传真      邮箱    其他    

否☑

答辩事项和依据

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对工资支付诉请的确认和异议

确认口

事由：

2.对未签订书面劳动合同双倍工资诉请的确认和异议

确认口   异议☑

事由：已通知刘某某签订书面劳动合同，刘某某个人原因没有签订

 3.对加班费诉请的确认和异议

确认口   异议口

事由：

4.对未休年休假工资诉请的确认和异议

确认口

事由：

异议口

5.对未依法缴纳社会保险费造成 的经济损失诉请的确认和异议

确认口 事由：

异议口

6.对解除劳动合同经济补偿诉请 的确认和异议

确认口   异议☑

事由：刘某某严重违反用人单位规章制度，故不予续签劳动合同

7.对违法解除劳动合同赔偿金诉 请的确认和异议

确认口

事由：

异议口

8.对劳动仲裁相关情况的确认和 异议

确认☑

事由：

异议口

10.答辩的依据

《中华人民共和国劳动合同法》第7条、第10条、第44条、第46条、第47条、第82条

11.证据清单(可另附页)